اداره خدمات اجتماعی محلی شما (LDSS) - اداره منابع انسانی (HRA) در شهر نیویورک - کل درآمد شما (درآمد ناخالص) را تعیین می کند، کسرهای مختلف را کم می کند (بخش هایی از درآمد شما که توسط Medicaid شمارش نمی شود) و مقایسه می کند. آن مقدار نهایی با محدودیت Medicaid. اگر درآمد شما بیشتر از حد Medicaid باشد، تفاوت مبلغ خرج شماست.

هنوز هم ممکن است واجد شرایط Medicaid باشید. یکی از راه ها شرکت در برنامه Medicaid Spenddown است.

بزرگسالانی که دارای معلولیت هستند، نابینا هستند یا 65 سال یا بیشتر دارند، ممکن است واجد شرایط برنامه Spenddown باشند. شما همچنین باید کمتر از محدودیت منابع Medicaid برای اندازه خانوار خود باشید.*

*منابع دارایی هایی مانند پس انداز نقدی، حساب های بانکی، اموال و سایر دارایی هایی هستند که شما مالک آن هستید. علاوه بر رعایت محدودیت های درآمد و منابع Medicaid، شما باید سایر معیارهای واجد شرایط بودن Medicaid مانند اقامت ایالت نیویورک و وضعیت مهاجرت را رعایت کنید..

هر ماه، برای دریافت پوشش Medicaid، باید «هزینه‌های خود را برآورده کنید». شما می توانید این کار را به دو صورت انجام دهید:

پرداخت مبلغ مخارج خود به طور مستقیم از طریق برنامه پرداخت به LDSS. شما می توانید برای یک تا شش ماه پوشش در هر زمان پرداخت کنید. اگر بین یک تا پنج ماه پوشش پرداخت کنید، برای این تعداد ماه پوشش Medicaid برای تمام خدمات سرپایی خواهید داشت. اگر برای شش ماه پوشش پرداخت کنید، برای 6 ماه آینده پوشش Medicaid برای تمام خدمات سرپایی و بستری خواهید داشت.*

OR

ارسال صورت‌حساب‌های پزشکی به LDSS شما که مساوی یا بیشتر از مبلغ هزینه شده شما است. نحوه برخورد با صورتحساب ها توسط برنامه Spenddown به نوع صورتحساب شما بستگی دارد:

• قبوض پرداخت شده: صورت‌حساب‌های پزشکی پرداخت‌شده که مجموعاً یا بیشتر از مبلغ مخارج ماهانه شما هستند، برای ماه‌های جاری و آینده شما را پوشش می‌دهند. هر صورتحساب پرداخت شده ای که برای تامین مخارج شما استفاده می شود باید کمتر از سه ماه گذشته باشد.
• صورت حساب های پرداخت نشده اخیر (در عرض 3 ماه پس از فعال‌سازی Medicaid شما): صورت‌حساب‌های پزشکی پرداخت‌نشده که مجموعاً یا بیشتر از مبلغ مخارج ماهانه شما هستند، تا زمانی که ارائه‌دهنده همچنان به دنبال پرداخت آن‌ها باشد، می‌توانند برای پرداخت هزینه‌های شما استفاده شوند. این صورت‌حساب‌ها برای ماه(های)ی که خدمات را دریافت کرده‌اید به شما پوشش می‌دهند. نکته مهم این است که وقتی صورت‌حساب‌های خود را به برنامه Spenddown ارسال می‌کنید، همچنان مسئول هرگونه پرداختی به پزشکتان تا میزان هزینه‌هایتان هستید، اما هزینه‌های بالاتر از این مبلغ توسط Medicaid پوشش داده می‌شود. به عنوان مثال، اگر 90 دلار خرج کرده باشید و یک صورتحساب پزشکی 100 دلاری ارسال کنید، Medicaid فقط 10 دلار از آن صورت حساب را پوشش می دهد.
• صورتحساب های قدیمی تر پرداخت نشده (از 3 ماه یا بیشتر قبل از فعال شدن Medicaid شما): صورت‌حساب‌های خدماتی که 3 ماه یا بیشتر قبل از فعال‌سازی Medicaid شما وجود دارد و ارائه‌دهنده شما همچنان به دنبال پرداخت آن است، صورت‌حساب‌های قابل اجرا نامیده می‌شوند. در حالی که می‌توانید این صورت‌حساب‌ها را برای تأمین هزینه‌های خود به Medicaid ارسال کنید، Medicaid این صورت‌حساب‌ها را پرداخت نمی‌کند و شما همچنان این پول را به ارائه‌دهنده خود مدیون هستید.

شما می خواهید صورتحساب های پرداخت شده یا پرداخت نشده را تا هفته اول ماه که در طی آن درخواست پوشش دارید ارسال کنید. با پرداخت مازاد خود در اوایل ماه، می توانید پوشش Medicaid را برای باقیمانده ماه بدون هیچ هزینه ای از جیب خود دریافت کنید.

*اگر زمانی که شش ماه پوشش را پرداخت نکرده اید به بیمارستان مراجعه کنید، پوشش بستری همچنان می تواند در آن نقطه فعال شود.

• صورتحساب هایی که ارسال می کنید باید شامل نام شما، تاریخ، توضیحات و هزینه خدمات و در صورت پرداخت، تاریخ پرداخت باشد.
• شما می توانید صورتحساب هایی را از ارائه دهندگان Medicaid و غیر Medicaid ارسال کنید.
• می‌توانید صورت‌حساب‌هایی را برای خدماتی که Medicaid پوشش نمی‌دهد، مانند خدمات پزشک کایروپراکتیک یا رسید اقلام داروخانه مانند ویتامین‌ها و پمادها ارسال کنید. در حالی که صورت‌حساب یک سرویس غیر تحت پوشش Medicaid به شما کمک می‌کند تا هزینه‌های ماهانه خود را تامین کنید، Medicaid این صورت‌حساب را پوشش نمی‌دهد.
• می‌توانید صورت‌حساب‌ها را از یک آژانس معتبر بهداشت خانگی (CHHA) ارسال کنید. ارائه دهندگان CHHA همچنین ممکن است صورتحساب ها را مستقیماً به LDSS شما ارسال کنند.
• هزینه های پزشکی که از طرف شما توسط برنامه های عمومی پرداخت می شود (مانند برنامه کمک به داروی ایدز) می تواند برای پوشش مخارج شما استفاده شود. این هزینه ها را می توان مستقیماً توسط برنامه عمومی به LDSS شما ارسال کرد.

آره. می‌توانید هزینه‌های خود را در ماهی که می‌خواهید Medicaid شما روشن باشد، تامین کنید. به عنوان مثال، اگر قرار است در ماه ژوئن برای تمیز کردن دندان خود بپردازید، می توانید هزینه های خود را در ماه ژوئن تامین کنید و Medicaid برای آن ماه فعال می شود.

شرکت شما در برنامه Spenddown ممکن است به سلامتی، نیازهای پزشکی و نوع بیمه ای که قبلا دارید بستگی داشته باشد. Medicaid خدمات بهداشتی خاصی را پوشش می دهد که بسیاری از برنامه های بیمه دیگر از جمله خدمات بینایی، دندانپزشکی و مراقبت در منزل استفاده نمی کنند. اگر به این خدمات نیاز دارید و توسط هیچ بیمه دیگری ارائه نمی شود، ممکن است شرکت در برنامه Spenddown مفید باشد. اما، اگر میزان هزینه بالایی دارید، پوشش مدیکر جامع و بدون اشتراک هزینه قابل توجهی دارید، و نیازهای چشمگیر دندان، بینایی و/یا مراقبت در منزل ندارید، ممکن است برای شما منطقی نباشد که هزینه های خود را به ترتیب برآورده کنید. برای حفظ پوشش Medicaid خود قبل از تصمیم گیری، ممکن است بخواهید با یک وکیل مشورت کنید که می تواند به شما مشاوره فردی بدهد.

هنگامی که من مراقبت طولانی مدت (MLTC) را مدیریت می کنم، هزینه کردن چگونه کار می کند؟

هنگامی که یک طرح MLTC دارید، به جای LDSS، هزینه های خود را مدیون طرح MLTC خود هستید. طرح MLTC شما می‌تواند مستقیماً مبلغی را که هزینه کرده‌اید از شما صورت‌حساب کند. مهم است بدانید که هزینه های خود را صرفاً با دریافت خدمات MLTC تامین می کنید و Medicaid شما فعال باقی می ماند، حتی اگر صورتحساب خود را پرداخت نکرده باشید.

آیا می توانم خدمات MLTC خود را به دلیل عدم پرداخت هزینه های خود از دست بدهم؟

خیر. برنامه ها مجاز نیستند خدمات MLTC شما را به دلیل عدم پرداخت هزینه های شما متوقف کنند. اما طرح MLTC شما می تواند به ثبت نام شما در آن طرح خاص پایان دهد اگر مخارج خود را پرداخت نکنید. قبل از اینکه طرح MLTC شما را از ثبت نام خارج کند، باید چندین مرحله را دنبال کند تا اطمینان حاصل شود که اطلاعیه لغو ثبت نام مورد نظر و اطلاعاتی در مورد نحوه درخواست تجدیدنظر دریافت می کنید. اگر به دلیل عدم پرداخت مخارج خود از طرح خود خارج شده اید، به طرح MLTC دیگری منتقل می شوید و خدمات شما ادامه می یابد. با این حال، ممکن است نتوانید آژانس مراقبت در منزل و دستیاران خود را بسته به قراردادهای طرح جدید نگه دارید. یک طرح جدید MLTC همچنین ممکن است در نهایت برای کاهش یا تغییر ساعات مراقبت شما حرکت کند.

آیا می توانم از SNT برای تامین هزینه های خود استفاده کنم؟

برای برخی از افراد، SNT گزینه خوبی برای جلوگیری از خرج کردن است. یک SNT نیاز به مدیریت ماهانه دارد و هزینه های سالانه و ماهانه دارد. یک SNT مانند نوع خاصی از حساب بانکی عمل می کند که در آن شما هر ماه مبلغ مخارج خود را به SNT واریز می کنید. SNT مخارج شما را حذف می کند زیرا LDSS هیچ پولی را که در هنگام محاسبه واجد شرایط بودن شما برای Medicaid در امانت قرار می دهید حساب نمی کند.

الزامات SNT چیست؟

• شما باید توسط اداره تامین اجتماعی یا اداره کمک های موقت و ناتوانی ایالت نیویورک گواهی ناتوانی داشته باشید.
• پول موجود در امانت را نمی توان به صورت نقد برداشت کرد و باید فقط به نفع شما استفاده شود. می‌توانید اعتماد را مستقیماً از حساب اعتماد خود برای پرداخت هزینه‌های معمول خود، مانند اجاره به صاحبخانه، هدایت کنید.
• پولی که پس از مرگ در تراست باقی می‌ماند باید به دولت یا سازمان خیریه‌ای که تراست را ایجاد کرده است، برود. به این "شرایط بازپرداخت" می گویند.
• امانت باید غیرقابل برگشت باشد، به این معنی که وقتی اعتماد را ایجاد کردید، بعداً نمی توانید آن را منحل کنید. این بدان معنی است که اگر نظر خود را تغییر دهید، نمی توانید تمام پول را از اعتماد خارج کنید. با این حال، اگر دیگر نمی‌خواهید در یک SNT شرکت کنید، همچنان می‌توانید پولی را که قبلاً در SNT وجود دارد برای هزینه‌های خود خرج کنید و از واریز پول به اعتماد خودداری کنید.

کجا می توانم SNT راه اندازی کنم؟

SNT ها توسط سازمان هایی مانند سازمان های غیرانتفاعی یا تراست های جامعه نگهداری می شوند. تعدادی سازمان وجود دارد که به منطقه شهر نیویورک خدمات رسانی می کنند.

آیا استفاده از SNT دارای اشکالاتی است؟

• راه اندازی و نگهداری SNT رایگان نیست. SNT ها ممکن است هزینه ثبت نام و سایر هزینه های تعمیر و نگهداری داشته باشند.
• هر پولی که در تراست با مرگ ذینفع باقی می ماند به دولت یا سازمان اعتماد باز می گردد.
• اگر در نهایت نیاز به ورود به خانه سالمندان داشته باشید، پول موجود در SNT می‌تواند مشکلاتی ایجاد کند، زیرا Medicaid ممکن است این سپرده‌ها را انتقال دارایی‌ها در هنگام تعیین واجد شرایط بودن خانه سالمندان شما برای Medicaid در نظر بگیرد. این می تواند پوشش Medicaid را برای مراقبت های پرستاری در منزل در صورت نیاز به تاخیر بیاندازد. ممکن است بخواهید بیشتر با یک وکیل مسن یا یک وکیل تراست و املاک در این مورد صحبت کنید.
• علاوه بر این، نگه داشتن SNT مستلزم کارهای اداری و سازماندهی زیادی است.

اگر بین 16 تا 64 سال سن دارید، دارای گواهینامه از کارافتادگی هستید، و هر کار پولی انجام می دهید، برنامه MBI-WPD ممکن است به شما کمک کند واجد شرایط Medicaid شوید. این برنامه به افراد این امکان را می دهد که با محدودیت های درآمد و منابع بالاتر واجد شرایط Medicaid شوند. الزامات کاری برای برنامه MBI-WPD نسبتاً حداقل است، اما شما ملزم به داشتن مدرک پرداخت برای کار خود هستید.

برنامه پس انداز مدیکر (MSP) یک برنامه مدیکر است که به پرداخت حق بیمه مدیکر برای افراد کم درآمد کمک می کند. بسته به درآمد شما، 3 سطح مختلف MSP وجود دارد: QMB، SLMB، و QI-1. هر کدام دارای محدودیت درآمد بالاتری نسبت به Medicaid هستند و هیچ آزمون دارایی/منابع وجود ندارد. برای ثبت نام در MSP، باید هر سال درخواست دهید و مجدداً با LDSS خود تأیید کنید.

• برنامه ذینفع مدیکر واجد شرایط (QMB) برای افرادی است که درآمد کمتر از 100 درصد سطح فقر فدرال دارند. QMB تقریباً تمام تعهدات اشتراک هزینه مدیکر و همه فرانشیزها و بیمه مشترک را پوشش می دهد. اگر در QMB ثبت نام کرده اید، ارائه دهندگان مدیکر شما نمی توانند برای خدمات تحت پوشش مدیکر از شما فرانشیز مدیکر یا اشتراک هزینه دریافت کنند. این به این معنی است که ارائه دهندگان مدیکر نمی توانند از شما انتظار داشته باشند که موجودی صورتحساب هایی را که مدیکر پوشش نمی دهد، جبران کنید.
• SLMB و QI-1 فقط حق بیمه قسمت B Medicare شما را پوشش می دهند.

اگر نیازی به خدمات تحت پوشش Medicaid ندارید، مانند بینایی، دندانپزشکی، یا مراقبت در منزل، ثبت نام در QMB MSP و انتخاب نکردن مخارج Medicaid در هر ماه ممکن است گزینه خوبی برای شما باشد زیرا مجبور نخواهید بود برای هر بخشی از صورت حساب های مدیکر خود بپردازید. با این حال، اگر به خدمات تحت پوشش Medicaid نیاز دارید، می توانید همزمان در برنامه Medicaid Spenddown و QMB MSP ثبت نام کنید.

ثبت نام در SLMB یا QI-1 به جای Medicaid ممکن است گزینه خوبی باشد اگر مراقبت در منزل یا نیازهای گسترده دندانپزشکی یا بینایی ندارید و مقدار هزینه شما بیشتر از هزینه های Medicare است. به عنوان مثال، ممکن است فقط 50 دلار در ماه برای هزینه های پزشکی از جیب خود خرج کنید که Medicare آن را پوشش نمی دهد. اگر هزینه Medicaid شما 100 دلار در ماه است و نیازی به مراقبت های دندانی، بینایی یا خانگی ندارید، احتمالاً به جای پرداخت هزینه ماهانه خود برای انتخاب Medicaid، فقط با یک MSP بهتر خواهید بود.

شما همچنین می توانید یک MSP را در ترکیب با یک برنامه Medigap یا Medicare Advantage در نظر بگیرید.

سیاست‌های Medigap برخی از هزینه‌هایی را که Original Medicare پوشش نمی‌دهد، مانند پرداخت‌های مشترک، بیمه مشترک و فرانشیزها پوشش می‌دهد. علاوه بر حق بیمه های Medicare Part A، B و D که می پردازید، باید یک حق بیمه جداگانه برای Medigap بپردازید. خط‌مشی‌های Medigap عموماً مراقبت‌های طولانی‌مدت، مراقبت‌های بینایی یا دندان‌پزشکی، سمعک‌ها، عینک‌ها یا پرستاری خصوصی را پوشش نمی‌دهند. اگر 1) مراقبت در منزل ندارید یا نیازهای دندانپزشکی یا بینایی زیادی ندارید، 2) واجد شرایط QMB نیستید، 3) دارای هزینه بالایی هستید، ممکن است یک طرح Medigap به جای Medicaid گزینه خوبی برای شما باشد. هزینه های از جیب شما برای اشتراک هزینه یا خدمات تحت پوشش Medicare، و 4) هزینه های مرتبط با طرح Medigap کمتر از مقدار مخارج شما است.

Medicare Advantage به عنوان Medicare Part C نیز شناخته می شود. از طریق یک طرح برای Medicare Parts A، B و D پوشش می دهد. برخی از برنامه های مزیت مدیکر ممکن است مراقبت های طولانی مدت محدود، مراقبت های دندانی و بینایی، عینک ها و سمعک ها را پوشش دهند. مبلغ حق بیمه و اشتراک هزینه در برنامه های Medicare Advantage متفاوت است. اگر نیازهایی دارید که توسط طرح مزیت مدیکر پوشش داده می شود و اگر هزینه پرداختی برای طرح مزیت مدیکر شما کمتر از مبلغ مخارج مدیکر باشد، ممکن است به جای Medicaid با خرج کردن، گزینه خوبی برای شما باشد. . اگر طرح مزیت مدیکر را انتخاب کنید، فقط می توانید پزشکانی را ببینید که در شبکه آن طرح هستند. اگر در اورجینال مدیکر بمانید، می توانید به هر پزشکی که اورجینال مدیکر مصرف می کند مراجعه کنید.

اطلاعات این سند توسط The Legal Aid Society فقط برای مقاصد اطلاعاتی تهیه شده است و مشاوره حقوقی نیست. هدف از این اطلاعات ایجاد رابطه وکیل و مشتری نیست و دریافت آن به منزله رابطه وکیل و مشتری نیست. شما نباید بدون داشتن مشاور حقوقی حرفه ای به هیچ اطلاعاتی عمل کنید.